Antes de realizar qualquer registro, lembre-se que independentemente do prontuário ser multiprofissional ou psicológico, ele é sempre do paciente. Ou seja, ele sempre poderá solicitar o acesso e terá direito à cópia do seu prontuário. 

Funções do registro de atendimento em uma instituição

• Ética
• Estatística
• Financeira
• Comunicação entre a equipe
• Visibilidade do trabalho
• Avaliação, planejamento e pesquisa
• Respaldo para processos éticos e legais

Modelo do registro

Conselho Federal de Psicologia (CFP) – Resolução 001/2009: dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos como forma sucinta de contemplar: a assistência prestada; a descrição e a evolução do processo; os procedimentos técnico-científicos adotados no exercício profissional.

Na legislação não especifica a frequência dos registros, apenas indica que o prontuário deve estar sempre atualizado. Mas quando se trabalha em instituições, é indicado que a frequência dos registros corresponda a frequência dos atendimentos.

Informações que devem ser registradas segundo o CFP:

I – A identificação do usuário/instituição;
II – Avaliação da demanda e definição de objetivos do trabalho;
III – Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento e o acompanhamento do mesmo, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
IV – Registro de Encaminhamento ou Encerramento;
V – Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psi.

Prontuário multiprofissional

No prontuário multiprofissional, registrar as informações necessárias ao cumprimento do trabalho. Os conteúdos devem se limitar àqueles que ajudam a equipe de saúde a dar continuidade ao atendimento do cliente ou que documentam, de forma sucinta, a intervenção psicológica.

Qual modelo seguir?

Existem diferentes modelos disponíveis na Internet para consultar. Mas o ideal é que você realize o registro de forma coerente com a sua abordagem e de forma adaptada à sua metodologia e contexto de trabalho.

Modelo SOAP:

Este é um modelo médico de registro que é utilizado em diferentes instituições e seguido por diferentes áreas.

S = Subjetivo (aspectos relatados pelo paciente)

O = Objetivo (aspectos observados durante o exame clínico, laboratorial ou de imagem)

A = Análise (diagnóstico ou hipótese diagnóstica)

P = Plano (conduta, plano terapêutico, prognóstico)

Nas referências deixei um artigo que fala sobre a adaptação desse modelo para o registro psicológico.

Modelos e adaptações possíveis

É importante ter claro que segundo o CFP, o profissional tem autonomia para realizar seu próprio modelo de registro desde que estejam contempladas as informações obrigatórias.

No hospital em que trabalho, as evoluções da Psicologia seguem um modelo semelhante ao SOAP, mas com algumas diferenças. No sistema eletrônico temos quatro campos abertos para incluir as seguintes informações:

Histórico

Inclui informações de identificação da pessoa atendida, como por exemplo: estado civil, filhos, procedência, ocupação, histórico de saúde mental, motivo da internação atual, comorbidades.

Condições

Refere-se ao estado do paciente no momento do atendimento. Esta é a principal diferença em relação ao modelo SOAP, pois registramos neste mesmo campo tanto os aspectos subjetivos quanto os objetivos observados durante o atendimento. São incluídos os temas gerais abordados pelo paciente, como também o que observamos em relação as suas reações emocionais, por exemplo.

Exemplos de informações que podem ser incluídas nesse campo:

• Contexto do atendimento
• Avaliação do estado mental
• Alterações do comportamento e rotina relacionados ao adoecimento e hospitalização
• Compreensão sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico
• Postura diante do tratamento
• Motivação para tratamento
• Rede de apoio familiar e social
• Recursos de enfrentamento

Impressão clínica

Aqui o foco não é registrar necessariamente um diagnóstico psicológico ou de psicopatologia. Neste campo é registrada a principal conclusão em relação ao atendimento que precisa ser compartilhada com a equipe.

Conduta

Registrar a principal conduta adotada no atendimento, assim como o planejamento em relação a futuras intervenções.

Exemplos de informações que podem ser incluídas nesse campo:

• Principais reflexões ou orientações realizadas
• Discussão de caso com equipe
• Encaminhamentos
• Definição em relação ao tipo de acompanhamento psicológico que o paciente receberá durante a internação

E o sigilo?

Lembre-se que o prontuário é do paciente e só devem ser compartilhadas as informações que ampliem a compreensão da equipe acerca do que está acontecendo do ponto de vista psicológico com o paciente visando uma melhor assistência a ele.

***É importante esclarecer os termos do sigilo característicos do atendimento no hospital ao paciente no início dos atendimentos. Ou seja, informar que serão compartilhadas todas as informações que tiverem implicação no curso da doença / tratamento ou qualidade da assistência oferecida.

Dica:

• Registre apenas aquilo que você se sentitia confortável em ler na frente do paciente e que você seria capaz de justificar mesmo que ele não gostasse de você ter escrito.
• Na hora de registrar tenha em mente o que você responderia para um outro colega da equipe que te perguntasse sobre o atendimento realizado.
• Menos é mais.

Informações importantes para a continuidade do atendimento psicológico, mas que não precisem ser compartilhadas com a equipe podem ser registradas em prontuário de acesso exclusivo da equipe da Psicologia.

Caso tenha interesse em realizar uma supervisão focada nesse aspecto ou em outros relacionados à prática clínica e hospitalar, preencha o formulário na página https://psimariaemilia.com.br/supervisao-psicologas/ que eu entrarei em contato com você.

Sugestão de leituras complementares:

ALMEIDA, Fabrício Fernandes; CANTAL, Clara; COSTA JUNIOR, Áderson Luiz. Prontuário psicológico orientado para o problema: um modelo em construção. Psicol. cienc. prof.,  Brasília ,  v. 28, n. 2, p. 430-442, jun.  2008 .   Disponível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932008000200016